La localisation, la taille de la tumeur primitive et les métastases ganglionnaires cervicales sont les principaux facteurs qui déterminent la survie des carcinomes épidermoïdes des VADS. L’analyse des taux de survie est rendue difficile par la grande hétérogénéité de ces tumeurs, par l’importance de la lymphophilie et son retentissement dans la survie, par la complexité des traitements mis en oeuvre et la difficulté de mener des essais randomisés prolongés dans le temps.
Tous stades et localisations confondus la survie reste en moyenne entre 30 et 40 % à 5 ans.
Selon le stade
En ce qui concerne les tumeurs débutantes T1-T2 N0, le contrôle local est de l’ordre de 90 % et la survie à 5 ans de l’ordre de 80 %. Le risque essentiel est l’apparition d’un second cancer dans les 2 ans.
Pour les tumeurs avancées T3-T4 N > 0, le contrôle locorégional de la maladie est de 40 à 80 % selon la localisation et la survie à 5 ans de 20 à 50 %. Le risque de récidive locale est de 40 à 60 % ; celui de métastases à distance de 15 à 30 % ; celui de second cancer de 10 à 15 %.
Selon la localisation
Pour la cavité buccale, la survie globale moyenne à 5 ans est de l’ordre de 50 % tous stades, sous-localisations (plancher, langue, palais, face interne de joue, etc.) et traitements confondus.
Pour l’oropharynx, la survie à 5 ans varie de 10 à 60 % selon le stade et la sous-localisation (amygdale, vallécules, base de langue, paroi pharyngée postérieure). Pour le larynx le taux de survie globale à 5 ans tous stades confondus est de l’ordre de 60 % (80 à 95 % pour les petites tumeurs de la corde vocale, mais aux alentours de 50 % pour les tumeurs plus avancées).
Pour l’hypopharynx (tous stades et sous-localisations confondus), les résultats globaux en termes de survie restent médiocres, de l’ordre de 15 à 25 % à 5 ans.
La survie à 5 ans des carcinomes épidermoïdes des cavités nasosinusiennes est de 50 à 70 % pour les tumeurs limitées (T1 T2), et de 25 à 30 % pour les formes évoluées (T3 T4).
L’association radiochimiothérapie concomitante a montré des taux de survie de plus de 70 % pour des formes avancées des carcinomes nasopharyngés (stades III et IV) [28]. Les cancers de la tête et du cou présentent un risque important de récidive locorégionale lors des 2 premières années qui suivent le traitement initial. Le traitement de ces récidives reste difficile et souvent décevant, particulièrement quand la récidive survient après un traitement chirurgical suivi de radiothérapie postopératoire. La question d’une chirurgie de rattrapage après radiochimiothérapie devient une éventualité de plus en plus fréquente, mais le pourcentage de patients qui peuvent en bénéficier n’excède pas 50 %, excepté pour les récidives laryngées. Les résultats en termes de survie se situent alors autour de 15 à 25 % à 5 ans. Par ailleurs, les résultats fonctionnels après chirurgie de rattrapage sont souvent médiocres.
Le risque de métastase à distance est de l’ordre de 15 % par an, plus particulièrement encore pour certaines localisations comme l’oropharynx ou l’hypopharynx.
Conclusion
Concernant les tumeurs limitées, la chirurgie fait appel aux techniques de conservation fonctionnelle, tandis que pour les tumeurs avancées, les pertes de substance sont traitées par des techniques de reconstruction complexes, notamment par les lambeaux libres.
La radiothérapie conformationnelle apporte un progrès indiscutable dans la prise en charge de ces tumeurs tant sur le plan de l’efficacité que des effets adverses. Pour les tumeurs avancées, la radiochimiothérapie concomitante et la radiothérapie hyperfractionnée (escalade de doses) ont montré une augmentation modérée mais significative des taux de survie et de contrôle locorégional. La radiochimiothérapie postopératoire est indiquée dans les formes de mauvais pronostic chez les sujets âgés de moins de 70 ans. L’association du cisplatine, du 5-FU et du taxotère est le nouveau standard de la chimiothérapie d’induction pour la préservation laryngée dans les tumeurs avancées (T3-T4).
L’association d’une thérapie moléculaire ciblée à la radiothérapie a montré sa supériorité (par rapport à la radiothérapie exclusive) dans la survie pour les tumeurs avancées. Le traitement des récidives locales dépend des possibilités de rattrapage chirurgical et/ou de la réirradiation dont les indications restent souvent limitées. L’efficacité de certaines molécules en phase 2 métastatique n’a jamais été confirmée dans les phases 3 où le bras de référence comprenait des sels de platine. La classification TNM reste le meilleur indicateur pronostique de la survie.
Si les progrès thérapeutiques ont indiscutablement apporté une amélioration en termes de morbidité et de qualité de vie, et si les petites tumeurs gardent un pronostic acceptable, avec un contrôle local dans 80 % des cas, dans les tumeurs avancées le contrôle local est obtenu dans seulement 30 à 60 % des cas et la survie à 5 ans est de 15 à 40 %.
Concernant les thérapeutiques classiques de ces tumeurs ORL, les progrès potentiels que l’on peut attendre, notamment en balistique de radiothérapie, en chirurgie réparatrice avec les lambeaux libres, avec de nouvelles drogues cytotoxiques en chimiothérapie, amélioreront très certainement le pronostic de ces tumeurs. C’est l’association de ces thérapies standards qui permettra un meilleur contrôle tumoral. Le développement des essais cliniques coopératifs est un impératif pour tester objectivement ces nouvelles stratégies.
C’est certainement en biologie moléculaire que les progrès sont à attendre en améliorant la connaissance de la signalétique des cellules tumorales, pour mettre en évidence de nouvelles cibles thérapeutiques.
Tous stades et localisations confondus la survie reste en moyenne entre 30 et 40 % à 5 ans.
Selon le stade
En ce qui concerne les tumeurs débutantes T1-T2 N0, le contrôle local est de l’ordre de 90 % et la survie à 5 ans de l’ordre de 80 %. Le risque essentiel est l’apparition d’un second cancer dans les 2 ans.
Pour les tumeurs avancées T3-T4 N > 0, le contrôle locorégional de la maladie est de 40 à 80 % selon la localisation et la survie à 5 ans de 20 à 50 %. Le risque de récidive locale est de 40 à 60 % ; celui de métastases à distance de 15 à 30 % ; celui de second cancer de 10 à 15 %.
Selon la localisation
Pour la cavité buccale, la survie globale moyenne à 5 ans est de l’ordre de 50 % tous stades, sous-localisations (plancher, langue, palais, face interne de joue, etc.) et traitements confondus.
Pour l’oropharynx, la survie à 5 ans varie de 10 à 60 % selon le stade et la sous-localisation (amygdale, vallécules, base de langue, paroi pharyngée postérieure). Pour le larynx le taux de survie globale à 5 ans tous stades confondus est de l’ordre de 60 % (80 à 95 % pour les petites tumeurs de la corde vocale, mais aux alentours de 50 % pour les tumeurs plus avancées).
Pour l’hypopharynx (tous stades et sous-localisations confondus), les résultats globaux en termes de survie restent médiocres, de l’ordre de 15 à 25 % à 5 ans.
La survie à 5 ans des carcinomes épidermoïdes des cavités nasosinusiennes est de 50 à 70 % pour les tumeurs limitées (T1 T2), et de 25 à 30 % pour les formes évoluées (T3 T4).
L’association radiochimiothérapie concomitante a montré des taux de survie de plus de 70 % pour des formes avancées des carcinomes nasopharyngés (stades III et IV) [28]. Les cancers de la tête et du cou présentent un risque important de récidive locorégionale lors des 2 premières années qui suivent le traitement initial. Le traitement de ces récidives reste difficile et souvent décevant, particulièrement quand la récidive survient après un traitement chirurgical suivi de radiothérapie postopératoire. La question d’une chirurgie de rattrapage après radiochimiothérapie devient une éventualité de plus en plus fréquente, mais le pourcentage de patients qui peuvent en bénéficier n’excède pas 50 %, excepté pour les récidives laryngées. Les résultats en termes de survie se situent alors autour de 15 à 25 % à 5 ans. Par ailleurs, les résultats fonctionnels après chirurgie de rattrapage sont souvent médiocres.
Le risque de métastase à distance est de l’ordre de 15 % par an, plus particulièrement encore pour certaines localisations comme l’oropharynx ou l’hypopharynx.
Conclusion
Concernant les tumeurs limitées, la chirurgie fait appel aux techniques de conservation fonctionnelle, tandis que pour les tumeurs avancées, les pertes de substance sont traitées par des techniques de reconstruction complexes, notamment par les lambeaux libres.
La radiothérapie conformationnelle apporte un progrès indiscutable dans la prise en charge de ces tumeurs tant sur le plan de l’efficacité que des effets adverses. Pour les tumeurs avancées, la radiochimiothérapie concomitante et la radiothérapie hyperfractionnée (escalade de doses) ont montré une augmentation modérée mais significative des taux de survie et de contrôle locorégional. La radiochimiothérapie postopératoire est indiquée dans les formes de mauvais pronostic chez les sujets âgés de moins de 70 ans. L’association du cisplatine, du 5-FU et du taxotère est le nouveau standard de la chimiothérapie d’induction pour la préservation laryngée dans les tumeurs avancées (T3-T4).
L’association d’une thérapie moléculaire ciblée à la radiothérapie a montré sa supériorité (par rapport à la radiothérapie exclusive) dans la survie pour les tumeurs avancées. Le traitement des récidives locales dépend des possibilités de rattrapage chirurgical et/ou de la réirradiation dont les indications restent souvent limitées. L’efficacité de certaines molécules en phase 2 métastatique n’a jamais été confirmée dans les phases 3 où le bras de référence comprenait des sels de platine. La classification TNM reste le meilleur indicateur pronostique de la survie.
Si les progrès thérapeutiques ont indiscutablement apporté une amélioration en termes de morbidité et de qualité de vie, et si les petites tumeurs gardent un pronostic acceptable, avec un contrôle local dans 80 % des cas, dans les tumeurs avancées le contrôle local est obtenu dans seulement 30 à 60 % des cas et la survie à 5 ans est de 15 à 40 %.
Concernant les thérapeutiques classiques de ces tumeurs ORL, les progrès potentiels que l’on peut attendre, notamment en balistique de radiothérapie, en chirurgie réparatrice avec les lambeaux libres, avec de nouvelles drogues cytotoxiques en chimiothérapie, amélioreront très certainement le pronostic de ces tumeurs. C’est l’association de ces thérapies standards qui permettra un meilleur contrôle tumoral. Le développement des essais cliniques coopératifs est un impératif pour tester objectivement ces nouvelles stratégies.
C’est certainement en biologie moléculaire que les progrès sont à attendre en améliorant la connaissance de la signalétique des cellules tumorales, pour mettre en évidence de nouvelles cibles thérapeutiques.
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